姚少琴的康復(fù)路徑

　　4月3日，55歲的骨科康復(fù)患者姚少琴從北京市八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院。記者見到她時，她正準(zhǔn)備辦理出院手續(xù)。社區(qū)醫(yī)生田敏拿著住院明細(xì)表來到姚少琴的病床旁。

　　此前，姚少琴因摔傷到北京朝陽醫(yī)院骨科接受肱骨固定手術(shù)，“我住的是7+2病房，7張床的病房擠著住了9個病人。”姚少琴說，起初她確實(shí)打算在這擁擠的環(huán)境中熬到出院。“術(shù)前，主刀醫(yī)生劉洋和骨科主任周君琳就建議我轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，但說是遵循患者自愿的原則。”

　　術(shù)后第3天，姚少琴填寫完《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，簽了同意自行轉(zhuǎn)院書，坐上社區(qū)派來的車，到了八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　穿過社區(qū)中心康復(fù)樓3樓的物理康復(fù)大廳，便是姚少琴所在的3人間病房，同屋的一位老人，也是從北京朝陽醫(yī)院骨科轉(zhuǎn)下來的康復(fù)病人。

　　姚少琴坐在床邊，熟練地進(jìn)行抬臂運(yùn)動。“在這里，康復(fù)師每天兩次為我作一對一的肢體訓(xùn)練，很快我就可以用做過鋼板固定術(shù)的那只胳膊梳頭了。”

　　姚少琴最感謝的是北京朝陽醫(yī)院骨科。“轉(zhuǎn)診那天，周君琳主任特意到病房看了我固定術(shù)后拍的片子，并且認(rèn)真地跟社區(qū)醫(yī)生做了交代。轉(zhuǎn)到社區(qū)后，周主任每周來一次，劉洋大夫更是經(jīng)常來探望我的病情。我擔(dān)心的醫(yī)保報(bào)銷的事兒也沒成為問題，在醫(yī)療聯(lián)盟下轉(zhuǎn)診的病人不必再交二次起付線的650元。”北京朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺說，醫(yī)療聯(lián)盟解決了大醫(yī)院康復(fù)期病人的出口問題。

　　北京朝陽區(qū)衛(wèi)生局局長師偉說，醫(yī)療聯(lián)盟絕不僅僅是解決大醫(yī)院壓床問題，還包括重點(diǎn)專科對口扶持，開設(shè)化驗(yàn)檢查直通車，建立遠(yuǎn)程會診及業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制，這些都是北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟的特色。2012年，朝陽區(qū)衛(wèi)生局印發(fā)了《關(guān)于建立朝陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域化醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的工作意見》。在這個分工協(xié)作機(jī)制中，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的任務(wù)不斷清晰。

　　聯(lián)盟發(fā)展有喜有憂

　　統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自2012年11月至2013年3月，八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受北京朝陽醫(yī)院骨科下轉(zhuǎn)病人60人次，接受北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科下轉(zhuǎn)病人10人次。據(jù)初步測算，北京朝陽醫(yī)院骨科下轉(zhuǎn)至該中心的患者，日均費(fèi)用為373.17元，低于北京朝陽醫(yī)院的日均費(fèi)用，同時醫(yī)保報(bào)銷的比例也略高，患者的花費(fèi)少了，就醫(yī)負(fù)擔(dān)也減輕了。

　　該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王兵萍說，在醫(yī)療聯(lián)盟成立之前，中心的病床使用率為70%左右，目前已經(jīng)達(dá)到100%。記者看到，該中心2樓護(hù)士站以北的病房以及3樓的病房都用來承接北京朝陽醫(yī)院康復(fù)期病人。位于3樓的康復(fù)咨詢室也被改造成病房，里面擺放了8張床位。“整個社區(qū)加床20多張，還供不應(yīng)求。”

　　北京朝陽醫(yī)院的平均住院日不斷下降。截至目前，八里莊社區(qū)接收北京朝陽醫(yī)院轉(zhuǎn)來的神經(jīng)內(nèi)科和骨科康復(fù)病人為74人，這意味著74人的平均住院日從14天降至3天，床位周轉(zhuǎn)率大大提高。

　　然而，在聯(lián)盟發(fā)展過程中，也受到醫(yī)保額度不足、用藥目錄受限等問題的困擾。

　　師偉說，每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度的實(shí)際發(fā)生額測算的，組成聯(lián)盟后，下級醫(yī)院醫(yī)保總量極有可能超支。

　　讓王兵萍撓頭的是，由于等級太低，部分藥品不允許在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，患者雖轉(zhuǎn)到社區(qū)就診，但某些藥品仍需去北京朝陽醫(yī)院取。比如心梗支架置入術(shù)后的患者，必須服用波立維（抗凝藥物），此藥在社區(qū)中心用不能報(bào)銷。

　　由于受醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制，患者在北京朝陽醫(yī)院就診后，想下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級醫(yī)院繼續(xù)治療，若事先沒有選擇下轉(zhuǎn)醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院，還需先更改方可轉(zhuǎn)去住院治療，給患者帶來了一些不便。

　　為此，北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局積極與醫(yī)保等部門談判，期待能給醫(yī)療聯(lián)盟的雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造暢通的條件。

　　建緊密型醫(yī)聯(lián)體并非易事

　　據(jù)了解，2012年，北京市醫(yī)院管理局先后推出了3個醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟、北京友誼醫(yī)院醫(yī)療共同體和北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。盡管叫法不同，但按照相關(guān)定義來看，它們都屬于松散型的技術(shù)協(xié)作醫(yī)聯(lián)體，即在不改變醫(yī)院隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)關(guān)系和人員身份的前提下，通過整合各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮各自功能和作用。在現(xiàn)行體制下，為了避免產(chǎn)權(quán)矛盾，大部分已經(jīng)成型的醫(yī)聯(lián)體都采取這種模式。

　　有人提出，沒有經(jīng)濟(jì)利益綁定的醫(yī)聯(lián)體，就好比只戀愛不結(jié)婚，甜蜜時兩人可以不分你我，但是也很容易分手。

　　建立人財(cái)物統(tǒng)籌管理的經(jīng)濟(jì)緊密型醫(yī)聯(lián)體也非常困難。一位業(yè)內(nèi)人士分析，這主要源于分級財(cái)政的體制。“分級財(cái)政與分級辦醫(yī)緊密相連。三級醫(yī)院是市屬醫(yī)院，而二級醫(yī)院多是區(qū)屬醫(yī)院。想從區(qū)里把二級醫(yī)院拿走談何容易？誰愿意把自己的孩子送人？還有很多綜合大醫(yī)院都是軍隊(duì)醫(yī)院或是央屬醫(yī)院，想從人家碗里分一杯羹更不容易。”

　　“如果人財(cái)物統(tǒng)一，大醫(yī)院會不會因?yàn)橼吚雎粤嘶鶎庸残l(wèi)生職能和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展？”北京市衛(wèi)生局局長方來英說，各地已經(jīng)花費(fèi)了數(shù)年甚至更長的時間構(gòu)造基層衛(wèi)生保障體系，如果醫(yī)聯(lián)體變成大醫(yī)院“跑馬圈地”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全變成大醫(yī)院的病房周轉(zhuǎn)站，勢必會沖垮好不容易建立起來的基層衛(wèi)生保障體系，弱化社區(qū)公共衛(wèi)生的職能。

　　多個環(huán)節(jié)缺乏政策支持

　　北京的醫(yī)聯(lián)體到底會堅(jiān)持何種路徑？

　　方來英說，醫(yī)聯(lián)體的建立，不僅要依靠大醫(yī)院，最重要的是要依靠區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門，才有希望建成。醫(yī)聯(lián)體的模式應(yīng)該是，區(qū)域醫(yī)療中心上面承接國家專科醫(yī)療中心，例如心血管病方面，承接阜外醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院，腫瘤方面，承接中科院腫瘤醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院等；下面輻射二級醫(yī)院和社區(qū)，建立有序的醫(yī)療服務(wù)體系。

　　方來英說，未來兩三年，北京市將建立20個以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體。現(xiàn)在的關(guān)鍵問題是，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏政策工具的支持，面臨醫(yī)保、編制、財(cái)政等多個環(huán)節(jié)的制約。目前北京能做的，是試圖用行政手段進(jìn)行技術(shù)體系重構(gòu)，提升二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療處理能力和信任度，來實(shí)現(xiàn)“大病小病分治，急病慢病分開，基層首診，分級醫(yī)療”的醫(yī)療服務(wù)格局。

　　不久前，北京市衛(wèi)生局發(fā)布了新農(nóng)合綜合支付改革試點(diǎn)方案，確定平谷、密云兩個區(qū)（縣）作為新農(nóng)合支付改革試點(diǎn)，建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生首診制，基層醫(yī)生與縣醫(yī)院簽約實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。參保農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)診的，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)及時為患者辦理預(yù)約轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金不予支付。這些舉措就是希望通過政策引導(dǎo)，在試點(diǎn)區(qū)（縣）理順各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)作的關(guān)系。

健康報(bào)　記者 閆 龑