引言

我2013年從手術室轉崗到心外科，崗位從配合手術的護士變成了負責體外循環的灌注師，工作范圍一直是在手術室。手術室緊閉的大門后面，每天都有怎樣的人，發生怎樣的事，相信很多人都會好奇?？墒俏蚁胫v的故事，卻發生在另一扇緊閉的大門后面，那個晝夜燈火不熄的地方——心外ICU。

這道緊閉的門后面，各種監護、治療儀器24小時運轉，醫護人員緊張有序地忙碌著，機器運轉聲、不時響起的報警聲，此起彼伏。從清晨到黃昏，再從日暮到黎明，無眠無休……

這是在心外ICU工作了二十年的“掌門人”——主任醫師安向光。安老師今年9月就要退休了。在臨近安老師退休和醫師節到來之際，寫下這篇文章作為獻禮。

我的工作場域一直是在手術室，所面對的患者幾乎僅是一具全麻后的肉身。監護室里面對的是一個個活生生的患者和家屬。在我看來，這里不僅見證生死，也考驗人性。上周找時間和安老師聊了很多，讓我有了很多收獲和感觸。

感謝我們科室的大才子悅哥（辛悅）對本文的結構呈現提了一些切實的建議；感謝郭哥（郭玉林）對本文涉及的專業細節上的指點，并貢獻了一個標題；感謝主任蘇丕雄、劉巖和張希濤、顧松、趙海鵬幾位組長和其他同事們對“體外”的信任和關照；感謝我的兩位體外小伙伴田海嬌和趙嘉晨團結友愛、工作積極主動。

對談、記錄、思考、呈現的過程像照鏡子，能照出自己的心識。也希望大家從中有所照見，共勉。在這里以最誠摯的敬意向所有同行朋友們致敬。祝各位老師：節日快樂！身體健康！

這里是CSICU

心外重癥監護病房（CSICU），以下簡稱心外ICU。剛做完心臟手術，從手術室被推出來，全麻還沒有清醒的患者，都要帶著氣管插管被送進這里。經過持續的嚴密監護和專業化的綜合治療，康復到能脫離呼吸機的支持，各器官功能好轉，各指標和生命體征平穩，才能轉出這里，轉入到普通病房進一步恢復。

心外ICU的工作是繁重、瑣碎的。和手術一樣，也是細節決定成敗的過程。

蘇丕雄手術中 圖

手術的成功是關鍵。剛做完心臟手術的患者，只是趟過了鬼門關的第一關。回到監護室，在嚴密監護下，醫護人員會利用各種藥物、儀器、各種生命支持系統，把患者的心率、血壓、血氧、酸堿平衡、電解質等調節到理想數值。這是給心臟術后患者的恢復創造條件。

患者能否從全麻到蘇醒狀態、能否拔掉呼吸機、心功能能否改善、能否扛過心臟手術對肝腎功能的打擊、能否熬過出血關、又能否熬過各種感染的風險？都是環環相扣的生死時速！每一關都可能是漫長的等待，少則幾個小時，多則數月甚至更長。有時候因為很多復雜因素又讓治療回到原點，周而復始……

俗話說“沒有規矩不成方圓”，醫療上有各種規章制度，而重癥監護室是規章制度和要求最多的科室。怎么“過床”搬動患者？怎么調節血管活性藥物？怎么補液？怎么調節呼吸機、心臟臨時起搏器、IABP（又叫主動脈球囊反搏裝置，輔助左心室射血，用于心功能差的患者）、CRRT（連續腎臟替代治療）？怎么控制血糖？怎么鎮靜？患者理想的鎮靜深度是多少？什么時候需要做什么檢查？事無巨細，都有嚴格的規定。

同時監護室的護理等級也最高。監測記錄、翻身、吸痰、叩背的次數都高于普通病區；還要經常皮膚護理，防止長期臥床產生壓瘡；密切關注清醒患者的心理狀態，防止發生ICU綜合癥（長時間在ICU的精神癥狀）……

心外ICU護士姐妹們 圖

心外ICU的醫生和護士都要經歷長期、嚴苛地訓練，才可以獨立當班。每班人員必須時刻關注患者的病情變化，白班和夜班需要細心詳細地交班。沒有連續、動態、系統地觀察，會導致病情判斷有方向性偏差。因此，醫護人員團隊的密切協作非常重要。

可以說，這里最能體現現代醫學發展以及現代醫院運作模式。

心臟大血管手術后，患者的狀況往往是瞬息萬變的。有時一個生命體征的微小波動，都可能觸發連鎖反應，造成致命的影響。

當面臨患者的病情變化，ICU醫生要快速通過表象、實驗室、影像學等檢查，識別篩查病因，果斷采取有針對性而且全面的治療措施。在不斷觀察、修正的過程中，找到最優的治療方案。

“盡小者大，慎微者著”。心外監護室，乃至心臟大血管外科整個團隊的工作，需要的不是爆發力，而是走鋼絲般的如履薄冰。

CSICU“掌門人”——安向光：一位“實干家”

心臟術后危重癥治療，和心臟大血管手術一樣，過程就像在走鋼絲。稍有偏移，就會粉身碎骨。如何保持平衡，是很見功力的，是一個團隊綜合診療能力的體現。

心外ICU的“掌門人”安向光主任是一位氣質儒雅溫和的人，他說話從來都是不急不緩，藏在眼鏡后的眼神嚴謹而篤定，在我眼中，是一位不折不扣的“實干家”。

安主任原本是一名心內科醫生，2004年一月調入到北京朝陽醫院心臟中心，專門負責心外手術后的重癥監護工作，做了一名專職監護醫師。在心外ICU二十多年的修行，讓安主任變成了一個洞若觀火的人。

他不會用華而不實的詞匯描述自己有多么崇高的學醫理想。他認為，只要做一件事兒，就要扎扎實實、踏踏實實地做。正所謂干一行，愛一行，干一行，專一行。

ICU是患者最接近死亡的地方，也是最有希望的地方。安主任了解自己的使命——尊重生命，盡一切努力救治患者，是“重癥人”義不容辭的使命。

手術后，絕大多數的患者可以在幾天內順利康復。但心臟大血管手術患者的狀況往往瞬息萬變，不時會打“遭遇戰”，有時是需要連續奮戰幾周，甚至幾個月的持久戰。安主任說，職業上最大的成就感，是打完了一場遭遇戰或持久戰后，患者轉危為安，活下來了。這種巨大的成就感和滿足感，是其他職業給不了的。

“健康所系，性命相托。”安向光主任對這句話的感觸尤為深刻。別人把生命交托給你，這是最大的信任。他坦言，做重癥醫生不太容易，要能沉得下心來，耐得住性子，有全局看問題的能力。責任心、以及扎實的專業素質，是必備的品質。

他說，這個職業需要的，不單純是臨床技能的展現，更需要邏輯和信息整合能力，以及人文素養的加成。作為醫生，面對的不僅是疾病，更是疾病背后的人。

換位思考是建立良好醫患關系的根本。一段和諧信任關系的建立，要求醫生不光有精湛的醫療技術，還要擁有良好的醫德。

多年的重癥監護室工作，讓他看到了社會各階層人群真實的生活狀態，了解到他們對醫療資源的認知情況，也看到了人性最真實的一面。生死之際，沒有遮遮掩掩，人的本性充分展現。這種“看到”，不是其他職業所能體驗到的。

讓安主任印象很深的一位家屬，是一位外地慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者的女兒，她母親做了肺動脈內膜剝脫術，手術需要在深低溫停循環下進行，對機體各個臟器功能打擊很大，術后出現了一系列嚴重的并發癥：延遲清醒、脫機困難、急性腎功能不全、肺部感染等……在長達幾個月的治療中，患者女兒一直充分地信任醫院和醫生，積極配合治療，從沒放棄過希望。在她母親治療期間，家庭也發生了變故，生活的種種困苦可以想象……最終經過醫務人員和家屬的共同努力，她母親終于康復出院了。這樣溫暖的親情，每當想起，都覺得感動。

每一個治療案例的背后，都是一部家庭倫理劇……遇到病情危重的患者，漫長的治療過程中都會和家屬充分溝通后續治療，特別需要家屬的支持。有些家屬會很糾結，尤其是在一些存活率低、費用高的現狀前，他們害怕“人財兩空”。有時明明很有希望，但家屬因為經濟等原因不支持繼續治療了，會覺得有遺憾和無力感。

他們怎么選擇都沒有錯，不存在對與錯。每個家庭都有自己處境和難處，每個人的命運都有不可言說的因果。作為醫生，內心不會輕易下道德判斷。

有時治愈，常常幫助，總是安慰

用這句話形容醫生和患者及家屬之間的關系再好不過。

“去治愈”需要豐富的知識和實踐積累，然而“治愈”只是“有時”的，不是一直的。

遇到患者術后出現嚴重并發癥，有時我們不得不面對的無奈是，危重患者對治療效果不好，每況愈下的病情用盡一切治療手段也難以逆轉。能否逆轉，需要多長時間，都是未知的，是因人而異的。同樣的方案，應用到不同個體差異的患者身上，結局也可能是不同的。

在患者病情急危重的情況下，很多家屬會精神壓力巨大，甚至連理智冷靜的思考都做不到了，他們會掙扎在“孝”和“現實”的困境中，希望大夫幫他們做出一個選擇：放棄還是繼續治療。

所謂“常常幫助”，是ICU醫生常常需要客觀、理性地幫助患方做決策。

做這樣的選擇題有時真的很難。一旦選擇放棄，可能會內心不安，可如果堅持全力救治，一些家庭又難以承受后續的醫藥費。剛開始3天5天還能承擔得起，治療到10天半個月的時候，好也沒有完全好，差也差不到那里去，錢也花的差不多了，真是騎虎難下。

在ICU，傳遞壞消息比傳遞好消息難多了，你要讓家屬接受信息配合治療，但是又不能絕望。他要理性地配合，如果崩潰，也配合不了。

與患者和家屬建立和諧關系，是醫生工作的重要組成部分，也是提高醫療質量、減少醫療糾紛的關鍵。

安主任說，作為ICU醫生，需要和患者家屬充分溝通，告訴他們我們做了什么，現在面對的是什么，下一步準備做什么?？陀^地評價整個診療過程效果，以及可能面臨的臨床結局。要讓他們感覺到，我們是在一起的，是在共同面對的。

這就是共同決策。共同決策不是把問題全部甩給困局中的家屬做選擇題，而是醫生有專業的建議，患者家屬充分考慮自己的條件、對風險的接受程度等等，最終讓家屬自身考量和選擇。共同決策的最終決策權在患方。

但是現代醫學和醫生自身都有局限性，任何選擇都有兩面性。

安主任講了一個自己的親身經歷。他岳母曾不明原因持續低燒，肺部多發結節，縱膈淋巴結腫大，抗結核治療無效。有胸外科醫生認為是腫瘤引起，建議手術。最終經多學科會診，診斷為肺結節病，診斷明確了，經過治療老人順利康復了。

安主任說，我們作為業內人士，掌握更多的專業知識和醫療資源，面對親人就醫，還是不免陷入猶豫兩難，更何況是普通人呢？醫學的發展是沒有止境的，永遠都存在盲區。這就是現代醫學和醫生的局限性，不可能做到全知全能。因此，醫生永遠在學習的路上。

醫學不僅是一門科學，更是一門人文學科。作為醫生，不僅要具備精湛的醫療技術、職業的冷靜，更要具備深厚的人文關懷。

重癥界“網紅”薄世寧曾說過，“生命當中刻骨銘心的兩件事，一是痛苦，一是希望，其實二者是一回事。我們在有希望的時候愿意承受痛苦，當沒有希望的時候，也無需再承受痛苦。有人可能會說，等我病重的時候可千萬別給我插管，別給我按壓，我要有尊嚴地走，那是因為你還沒到那一步。多數人在疾病真到來的時候，會渴望得到治療。不可治愈時的不放手，是醫學給人類的終極關懷和安慰?！?br/>

醫生不僅僅是在治愈疾病，更是在療愈心靈。醫者用自己的技術和努力去緩解他人的病痛，同時也肩負著他人的健康和幸福，給予他們希望和溫暖，這是一份偉大的使命，也是學醫的初心所在。

生還是死？這是個問題

如今科技發展迅速，重癥醫學領域擁有著諸多高精尖技術及設備：呼吸機可以替代肺，血液凈化設備可以替代腎臟及肝臟功能，體外膜氧合技術（ECMO）更是幾乎可以完全替代心肺功能, 將瀕死的患者“起死回生”，將醫生推到近乎“神”的位置……目前除了腦功能尚無法替代，其他臟器功能衰竭，都可以在嚴密監測和維持下獲得生命的延長。無疑人工生命支持系統顛覆了死亡的定義，開辟了“不死不活”的生命境地。

一方面，這些高精尖技術和設備能使可逆性的生命危象轉危為安，另一方面也使不可逆的死亡進程人為地延長，不僅延續了臨終者的痛苦，也剝奪了他們的尊嚴。

很多時候，各種儀器設備維持下的，只是茍延殘喘的“續命”，僅僅是拉長了衰竭和死亡之間的間隙。在這種情況下，“不放棄”的背后隱藏著深刻的道德悖論。

漫長的人類演化過程中，人體早已自動進化出了“求生欲”。比如，出血時，為了維持血壓，人的血管會收縮，心率會增加；孕婦為了預防分娩中有可能出現的出血，血液會呈現輕微的高凝狀態；酸中毒、心律失常，這些看似不良的體征，其實也是身體上的求生，是身體在為生命爭取時間……

安主任說，在日常工作中，我們經常碰到同一個難題：在治愈希望渺茫的情況下，要不要用侵入性的措施去延長患者無質量的生命。他說，絕大多數的情況下，家屬會聽從醫生的判斷。作為醫生，對急性起病、出現臟器功能衰竭的，我們都會全力以赴挽救患者生命。

安主任坦言，醫療的本質是支持生命自我修復。醫療救助，患者良好的自我修復能力，這兩點缺一不可。所謂體外生命支持的醫療干預，就是在爭取時間，幫助生命實現自我修復，最終絕地反擊。有時用盡一切治療手段后，只有等待，行到水窮處，坐看云起時。

判斷病情是否可逆的能力，可以通過不斷的臨床實踐、不斷學習之后知識的積累提升到一定的高度。但正如之前所說，現代醫學和醫生本身，都是有局限性的，永遠存在盲區，永遠不可能做到全知全能。

一個成熟的醫生需要時間的沉淀，需要扎實的基本功，需要大量的臨床病例積累，同時需要對生命、對自然科學永遠充滿敬畏。醫路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索！

健康所系，生命相托……有這樣一群人，他們的使命就是守護健康和生命。責任和信仰在其中，成就和滿足感也在其中。所有偉大都出自于平凡，所有貴重都抵不上生命的尊嚴。生命有極限，如果生死大限來臨，豁達的選擇必然是接納和承擔。

寫作的過程，讓自己安靜下來，學會做一個孤獨的思想者，不帶任何幻想和猜想，去冷面地、但又熱情地看待這個世界。

佛說，世事本無常，人生如夢幻泡影。作為醫者，以日常對抗無常，每一次都全力以赴，盡力而為。即便有時不盡人意，你的努力、善良和慈悲，終將積累福報。

祝全院醫生醫師節快樂。

心外ICU 戴勁