近日，一位有諸多合并癥的患者在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（以下簡稱朝陽醫院）心臟大血管外科（北京心臟微創診療中心）成功接受微創肋間切口冠狀動脈搭橋術，術后恢復良好，現已出院。

患者情況復雜，治療難度大

該患者有多年的冠心病史，既往曾接受過支架植入術。入院前3天，患者不幸遭遇車禍，導致胸骨骨折和鎖骨骨折，1天后患者于夜間突發暈厥，意識喪失，大小便失禁，就診于當地醫院考慮急性冠脈綜合征，即刻行冠狀動脈造影，發現前降支遠端狹窄，術中冠脈開通困難，支架/藥物球囊植入失敗。遂轉院至北京一知名心血管病專科醫院就診，被告知手術風險大，建議暫保守治療。最后，患者輾轉來到朝陽醫院，由朝陽醫院心臟中心主任蘇丕雄教授團隊收治入院。

圖1：造影顯示LAD支架遠端狹窄

手術方案的權衡

經過詳細了解病史，朝陽醫院心臟外科團隊發現患者有諸多合并癥：近半年因主動脈潰瘍/血腫接受過大血管支架置入術；患類風濕關節炎16年，可能合并類風濕血管炎；胃潰瘍病史10年，現偶有上腹部疼痛癥狀。另患者新發右側肋骨骨折，術中需要氣管插管正壓通氣，這也對麻醉提出了不小的挑戰，同時對患者的術后管理也提出了更高的要求。

微創手術成功實施

蘇丕雄團隊經過審慎討論，為患者制定了詳細的手術方案，決定采用微創肋間切口冠狀動脈搭橋術。手術通過肋間微創切口完成冠狀動脈血運重建，該術式相較于較傳統開胸手術創傷小，恢復快，特別適合于冠狀動脈前降支病變且一般情況較弱的患者。該方案不僅無需體外循環，直接在心臟跳動下進行手術，而且不需要切開胸骨，大大減小創傷，并顯著減少并發癥。

圖2：該患者肋間小切口展示，愈合良好

由于該患者冠狀動脈前降支曾多次接受介入治療，支架已“鋪到”冠脈前降支遠端，主治醫師提出，乳內動脈即使取到全部長度可能也無法達到合適的搭橋靶點，蘇丕雄在術前討論中指出，手術可以采用“復合橋”技術。

圖3：左圖為“復合橋”的實拍（正中切口資料）；右圖為該患者術中橋血管流量展示

手術在全麻下進行，術中確認乳內動脈長度不夠，無法直接對冠脈實施搭橋。于是，蘇丕雄決定使用“復合橋”技術，即用一段大隱靜脈連接乳內動脈橋（金橋）和冠狀動脈，讓“金橋”和冠狀動脈實現“間接牽手”，完成前降支的血運重建。蘇丕雄團隊精準操作，歷時數小時，順利完成冠狀動脈搭橋，橋血管流量良好，術中患者平穩。手術結束后，患者被轉入重癥監護室進行術后觀察和管理。

圖4：患者在監護室中，恢復良好，即將轉出

術后恢復良好

術后第二天，患者順利脫離呼吸機，生命體征平穩，各項指標顯示恢復良好。由于疼痛，患者無法深呼吸和有效的咳嗽咳痰，醫護團隊為患者緊固胸帶固定肋骨，加強鎮痛，增加霧化頻次及化痰藥物等一系列呼吸道管理措施，經過幾天的監護和護理，患者整體情況持續改善，血象正常，未出現術后肺部感染等并發癥。患者成功轉出重癥監護室，進入普通病房繼續恢復治療，目前已康復出院，回歸正常生活。患者及其家屬對手術的成功和醫護人員的精心照料表示由衷的感謝：“非常感謝北京朝陽醫院蘇丕雄團隊，讓我們在最困難的時候看到了希望。”

技術與信心的體現

蘇丕雄教授多次在國內學術會議上分享“復合橋”技術，目前國際上也有部分術者采用此種術式進行左側胸廓內動脈-左前降支（LIMA-LAD）的冠狀動脈搭橋手術。心臟外科醫生有時會面臨乳內動脈長度不夠的問題，盡管醫生會可采用松解延長、骨骼化延長等手段，但仍會有部分患者長度不夠，此時，“復合橋”技術就展示出其重要意義。朝陽醫院心臟外科團隊研究顯示，3年隨訪橋通暢率大于94%，與常規使用乳內動脈橋通暢率相當，證實了此種技術的安全性。此次，在肋間小切口中應用該技術，難度更大，對術者提出了更高的挑戰。

在克服困難中不斷成長，在接受挑戰中逐漸強大，微創肋間小切口冠狀動脈搭橋，是老年、有諸多合并癥患者的新希望。近年來，朝陽醫院心臟外科已經治愈了近百位合并術前長期透析、腎功能差或是術前肺部疾病（完成數例心肺聯合手術）、腸道惡性腫瘤病史的危重患者。在大綜合醫院，多學科協作的強大實力是專科團隊敢于挑戰難度、勇攀高峰的堅實后盾。這不僅展示了專業實力，更詮釋了醫者仁心：為每一個患者著想，不拋棄，不放棄，精準醫治，面對難題，絕不退縮。朝陽醫院心臟大血管外科團隊始終致力于解除患者病痛，不遺余力，追求極致。團隊將不忘初心，永不停步。

圖5：北京朝陽醫院心臟外科于2019年正式掛牌為北京心臟微創診療中心

心臟外科 郭玉林 賈彥雄 彭源舒