近日，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱朝陽醫(yī)院）心臟中心主任蘇丕雄、心內(nèi)科副主任陳牧雷帶領瓣膜病介入治療團隊，成功開展了兩例急診/緊急新型經(jīng)導管瓣膜介入手術。兩例患者分別因重度主動脈瓣狹窄并關閉不全，以及急性心肌梗死導致急性二尖瓣重度關閉不全，誘發(fā)嚴重心功能不全并心原性休克入住CCU，均得到了及時救治，術后恢復良好，已于國慶節(jié)前順利出院。這兩例手術的成功，得益于醫(yī)院領導的大力支持、相關職能部門的積極協(xié)調指導、CCU醫(yī)護人員的精心診治、以及麻醉科、心臟超聲科、放射科等多個臨床科室的密切配合。

病例一：急診股動脈入路經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）

男性，65歲，因“勞力性呼吸困難，夜間端坐呼吸2月”就診于北京某心血管中心。心臟超聲提示：全心增大，LVEDD：69mm，LVEF：36%；主動脈瓣流速4.3m/s,壓差74mmHg。診斷為“主動脈瓣狹窄（重度）合并關閉不全（中-重），持續(xù)性心房顫動，心力衰竭”，醫(yī)生建議先藥物治療改善心功能后擇期手術?；颊叱鲈汉蟀Y狀進行性加重，就診朝陽醫(yī)院門診，收入心內(nèi)科病房。入院后次日，患者呼吸困難持續(xù)加重，難以平臥，伴雙下肢浮腫，惡心、腹脹、納差，轉入CCU繼續(xù)救治?；颊哐獕合陆?，最低血壓70/50mmHg。查血乳酸3.0mmol/L，多次查BNP均大于最高限值（>5000pg/mL），具體數(shù)值不能測出。尿量進行性減少，肌酐持續(xù)升高（190umol/L），肝功能嚴重受損（ALT 2088U/L），并出現(xiàn)凝血功能障礙（INR 3.0），血小板下降（70*109/L）。入CCU后加強利尿治療，間斷應用無創(chuàng)呼吸機支持，患者呼吸困難癥狀一度好轉可平臥，但BNP仍持續(xù)>5000pg/mL。

蘇丕雄和陳牧雷等團隊成員認真研判病情，考慮患者嚴重瓣膜病導致心原性休克伴多臟器功能受累，STS積分：5.9%。同時合并主動脈瓣中重度關閉不全，機械循環(huán)輔助技術應用受限，難以耐受外科開胸手術。指示根據(jù)患者以往外院CTCA檢查影像資料行解剖條件評價，盡快行TAVR手術，必要時急診手術。

入CCU后第三日夜間，患者心衰再次加重，心導管室副主任徐立查視患者，決定行急診TAVR手術，同時推送ECMO備用。凌晨6點，轉送患者至雜交手術室，術前聯(lián)合應用去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓于90/60 mmHg。麻醉科主任吳安石、主任醫(yī)師魏昌偉團隊仔細綜合評估后，考慮患者難以耐受全麻、氣管插管及食道超聲檢查風險。術者徐立當機立斷，決定改行局麻下手術，并請心臟超聲科主任呂秀章、副主任醫(yī)師葉曉光團隊改用經(jīng)胸超聲引導治療。瓣膜病介入團隊于局麻下穿刺股動脈建立主副入路，完成球囊擴張，并根據(jù)球囊擴張情況結合術前CT測量結果，決定置入27mm瓣膜。由于患者右冠瓣與無冠瓣交界處重度鈣化融合，瓣膜通過困難，采用圈套器輔助順利跨瓣，并完成瓣膜釋放和后擴。術后跨瓣壓差12mmHg，主動脈造影見少量主動脈瓣返流，整個手術過程持續(xù)約50分鐘。

術后患者完全清醒狀態(tài)下安返CCU，胸悶、喘憋癥狀明顯緩解。血壓漸趨穩(wěn)定，當日即停用所有血管活性藥物。之后BNP指標進行性降低，從術前>5000pg/ml降至494pg/ml。肝、腎及凝血功能逐漸恢復正常，雙股動脈穿刺處傷口恢復良好。術后第7日患者步行離院，目前門診隨訪，已完全恢復正常生活勞動。（圖1-4）

圖1.術前根據(jù)外院以往CT評估

圖2. 20mm球囊擴張，明顯腰征，無返流

圖3. 圈套器輔助瓣膜跨瓣

圖4.瓣膜釋放后結果

病例二：緊急經(jīng)股靜脈經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術（TEER）

男性，79歲，因“突發(fā)胸悶不適一天”急診收住朝陽醫(yī)院CCU。入院當天突發(fā)呼吸困難，伴血壓下降至75/50mmHg，予多巴胺靜脈持續(xù)泵入，并行急診床旁IABP置入。床旁心臟超聲提示：下后壁運動減弱，二尖瓣返流，肺動脈高壓。查CTnI：46ng/mL，BNP：1613pg/ml。臨床診斷“急性非ST段抬高心肌梗死，二尖瓣關閉不全，心原性休克，心功能IV級（Killip）”。次日IABP支持下冠狀動脈造影示左回旋支次全閉塞，順利植入一枚支架。PCI術后患者呼吸困難癥狀未見好轉，胸片示嚴重肺水腫，需交替應用無創(chuàng)呼吸機和儲氧面罩。

蘇丕雄和陳牧雷等團隊成員認真研判病情，考慮患者為急性心肌梗死機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂引起二尖瓣關閉不全，血運重建后瓣膜功能仍不能恢復，引起嚴重心功能不全心原性休克。同時患者高齡，STS積分：9.41%（高危），難以耐受外科開胸手術，指示行解剖條件評價，盡快完善術前相關手續(xù)后行緊急TEER手術。徐立查視患者，考慮患者臨床情況危重，無法耐受常規(guī)術前經(jīng)食道超聲篩查，決定先行經(jīng)胸超聲評估。仔細復查經(jīng)胸超聲明確為DMR，二尖瓣P2，P3區(qū)脫垂，VCW：0.7cm，EROA：0.55cm2，RF：51%，肺靜脈逆向血流，為重度MR（4+）；后瓣長度：1.6cm，瓣口面積：4.5cm2，無鈣化，判斷瓣膜條件適合行TEER手術。

入院后一周，在多巴胺持續(xù)應用及IABP支持下，患者轉運雜交手術室行緊急TEER手術。蘇丕雄親臨現(xiàn)場指揮，由吳安石、麻醉科副主任吳延團隊行術中麻醉，呂秀章、葉曉光團隊經(jīng)食道超聲引導。全麻下穿刺右股靜脈，食道超聲引導穿刺房間隔。在食道超聲引導下送入Mitraclip輸送系統(tǒng)，到達二尖瓣目標位置，精確定位后，植入1枚Mitraclip XTR成功夾合病變。術后復查超聲顯示微量殘余分流，二尖瓣壓差2mmHg。多切面證實夾合組織充分，肺靜脈多普勒波形由反向恢復正常。左房壓術前16mmHg，術后即刻下降為9mmHg。整個手術過程持續(xù)約40分鐘，術后患者安返CCU。
      術后次日，患者拔除IABP，并逐漸停用血管活性藥物，血壓可維持于105/60mmHg。復查胸片示肺水腫完全緩解，患者未再述呼吸困難不適，無需氧療，可下地活動。右股靜脈穿刺處傷口恢復良好，術后第9日患者步行離院，目前門診隨訪良好。(圖5-8)

圖1.術前胸片示肺水腫

圖2. 術后胸片明顯改善

圖3.食道超聲引導下Clip捕獲瓣葉

圖4.釋放夾子后復查3D超聲二尖瓣為二孔型

朝陽醫(yī)院心臟中心在冠心病介入治療、心律失常介入治療的同時，多年來常規(guī)開展先心病、心肌病和大血管疾病等結構性心臟病的介入治療，尤其在AMI室間隔穿孔介入治療方面有較為豐富的經(jīng)驗。在此基礎上，在醫(yī)院的大力支持下，心臟中心加快新器械的引進，積極拓寬結構性心臟病介入治療新領域。從2020年開始，心臟瓣膜病介入治療團隊大力開展TVAR等瓣膜介入治療新技術，均取得了滿意的治療效果，無一例患者死亡。經(jīng)導管瓣膜病介入治療創(chuàng)傷小，術后恢復快，更適于高齡和外科中高危風險的患者。朝陽醫(yī)院心臟中心從成立伊始就堅持心內(nèi)外科合一，近年來努力打造心血管復合治療技術、心血管微創(chuàng)手術和心血管危重癥救治等新名片，進一步強化了內(nèi)外科合作。心內(nèi)外科一體化的理念，以患者利益為出發(fā)點，為患者提供了優(yōu)化的治療策略。

心內(nèi)科 徐立