醫保政策
關于將血友病、再生障礙性貧血和肝移植術后抗排異治療納入我市基本醫療保險門診特殊疾病
京人社醫發〔2010〕192號 關于將血友病、再生障礙性貧血和肝移植 術后抗排異治療納入我市基本醫療 保險門診特殊疾病的通知 各區縣人力資源和社會保障局、各定點醫療機構： 為貫徹落實《北京市2010-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》要求，進一步完善基本醫療保險政策，保障參保人員基本醫療，減輕參保人員醫療費用負擔，經研究，決定將血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療納入我市基本醫療保險門診特殊疾病報銷范圍。現將有關問題通知如下： 一、參加我市基本醫療保險的參保人員，門診治療血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療的相關醫療費用，執行基本醫療保險門診特殊疾病報銷政策的規定。 二、門診治療血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療的報銷范圍限定為因病情需要進行檢查、治療及使用相關藥品，并且符合基本醫療保險支付范圍及標準的醫療費用。血友病、再生障礙性貧血的西藥報銷范圍見附件1和附件2；肝移植術后抗排異治療相關西藥報銷范圍限《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》內抗感染用藥、抗高血壓藥、抗貧血藥、肝膽疾病輔助用藥、降血糖藥及胰島素、影響骨代謝藥、腎上腺皮質激素類用藥，其中對肝移植術后抗排異用藥采取定額辦法，具體標準見附件3。上述三種門診特殊疾病的中藥報銷范圍限中藥飲片。 三、定點醫療機構要嚴格執行基本醫療保險規定和臨床診療規范，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得將與治療門診特殊疾病無關的醫療費用按門診特殊疾病進行結算。凡違反上述規定發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。 四、參保人員門診特殊疾病的申報審批及指定醫療機構的認定，執行基本醫療保險的管理規定。 五、2010年9月1日前參保人員發生的治療血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療的費用按原規定支付；2010年9月1日（含）后參保人員發生的上述三種疾病的相關費用按本規定執行。 六、本市城鎮居民大病醫療保險參保人員參照此通知執行。 七、本通知自2010年9月1日起執行。 附件：1.門診治療血友病西藥報銷范圍 2.門診治療再生障礙性貧血西藥報銷范圍 3.肝移植術后抗排異用藥定額管理試行辦法
4.肝移植術后抗排異用藥定額管理試點定點醫療機構名單 二○一○年八月二日 主題詞：醫療保險 門診 報銷 通知
北京市人力資源和社會保障局辦公室 2010年8月4日印發 附件1： 門診治療血友病西藥報銷范圍
附件2： 門診治療再生障礙性貧血西藥報銷范圍
附件3： 肝移植術后抗排異用藥定額管理試行辦法 一、為進一步完善基本醫療保險政策，規范基本醫療保險基金管理，經研究，決定對本市基本醫療保險參保人員肝移植術后抗排異用藥實行定額管理辦法。 二、本辦法采用定額后付制的管理方式。定額標準費用分為基本醫療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分。參保人員在每次結算時應按規定交納個人自付的醫療費用；需基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金支付的醫療費用，由定點醫療機構記賬，向醫療保險經辦機構申報結算。 三、定點醫療機構必須嚴格執行衛生行政部門制定的疾病診療常規及相關規定，如在治療過程中發生意外，經鑒定為醫療事故的，其所有醫療費用由定點醫療機構自行承擔。 四、肝移植術后實施抗排異用藥的參保人員（不含異地安置人員），須在指定定點醫療機構（見附件4）范圍內選擇一家作為本人抗排異用藥的定點醫療機構，并按有關規定填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》，連同最后一次肝移植手術的醫院證明，報參保地區、縣醫療保險經辦機構審批。上述參保人員未進行審批或在選定抗排異用藥的定點醫療機構外發生的抗排異用藥費用，基本醫療保險基金不予支付。參加定額管理且同時合并其他特殊病的參保人員，須在選定抗排異用藥的定點醫療機構中進行其特殊病治療。 五、參保人員進入抗排異用藥定額管理的起始日期，為經參保地區、縣醫療保險經辦機構審批后首次發生門診抗排異用藥費用之日。實施肝移植手術住院當次發生的抗排異用藥費用，基本醫療保險基金不予支付。 六、本辦法所指的肝移植術后抗排異藥品，是指《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中“調節免疫功能藥”類別下的“免疫抑制藥”。 七、肝移植術后抗排異用藥定額標準
對超過定額標準使用的抗排異用藥費用，基本醫療保險基金不予支付。 八、本市基本醫療保險參保人員在指定定點醫療機構發生的抗排異用藥費用，按定額標準（實際發生額低于定額標準的按實際發生額）累計計入本人當年已發生的醫療費用總額中。參保人員在計算抗排異治療費用個人自付部分時，基本醫療保險統籌基金的自付比例降低2%，大額醫療互助基金的自付比例降低5%。定額標準與個人自付額之差由定點醫療機構記賬，向醫療保險經辦機構申報結算。 九、二次移植或多次移植的患者按照上述相關規定進行重新登記后再次納入定額管理范圍。 十、參保人員在一個自然年度內發生的醫療費用超出大額醫療互助資金最高支付限額的不適用此辦法。 十一、參加本市城鎮居民大病醫療保險的無保障老年人和無業居民參照此定額管理辦法執行，報銷比例及封頂線按城鎮居民大病醫療保險有關規定執行。 附件4： 肝移植術后抗排異用藥定額管理 試點定點醫療機構名單
4.肝移植術后抗排異用藥定額管理試點定點醫療機構名單 二○一○年八月二日 主題詞：醫療保險 門診 報銷 通知
北京市人力資源和社會保障局辦公室 2010年8月4日印發 附件1： 門診治療血友病西藥報銷范圍
序號 | 目錄內藥品類別編號 | 藥品類別名稱 |
1 | 西藥1.1 | 抗生素類 |
2 | 西藥1.2 | 合成抗菌藥 |
3 | 西藥3.1 | 解熱鎮痛及非甾體抗炎藥 |
4 | 西藥4 | 鎮痛藥 |
5 | 西藥8.2 | 腎上腺皮質激素類 |
6 | 西藥15.1 | 抗酸藥及抗潰瘍病藥 |
7 | 西藥15.3 | 胃腸解痙及胃動力藥 |
8 | 西藥18.1 | 止血藥 |
9 | 西藥18.3 | 血漿及血容量擴充藥 |
10 | 西藥18.4 | 抗貧血藥 |
11 | 西藥19 | 調節水、電解質及酸堿平衡藥物 |
附件2： 門診治療再生障礙性貧血西藥報銷范圍
序號 | 目錄內藥品類別編號 | 藥品類別名稱 |
1 | 西藥1.1 | 抗生素類 |
2 | 西藥1.2 | 合成抗菌藥 |
3 | 西藥1.3 | 抗分枝桿菌藥 |
4 | 西藥1.4 | 抗真菌藥 |
5 | 西藥1.5 | 抗病毒藥 |
6 | 西藥3.1 | 解熱鎮痛及非甾體抗炎藥 |
7 | 西藥4 | 鎮痛藥 |
8 | 西藥6 | 維生素及礦物質缺乏癥用藥物 |
9 | 西藥7 | 營養治療藥 |
10 | 西藥8.2 | 腎上腺皮質激素類 |
11 | 西藥8.3 | 雄激素、抗雄激素及同化激素類 |
12 | 西藥8.5 | 胰島素及其他影響血糖的藥物 |
13 | 西藥9 | 調節免疫功能藥 |
14 | 西藥11 | 抗變態反應藥物 |
15 | 西藥14 | 呼吸系統藥物 |
16 | 西藥15 | 消化系統藥物 |
17 | 西藥16.4 | 鈣拮抗藥 |
18 | 西藥16.5 | β受體阻滯藥 |
19 | 西藥16.7 | 血管緊張素轉換酶抑制藥 |
20 | 西藥16.8 | 血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥 |
21 | 西藥18 | 血液系統藥物 |
22 | 西藥19 | 調節水、電解質及酸堿平衡藥物 |
附件3： 肝移植術后抗排異用藥定額管理試行辦法 一、為進一步完善基本醫療保險政策，規范基本醫療保險基金管理，經研究，決定對本市基本醫療保險參保人員肝移植術后抗排異用藥實行定額管理辦法。 二、本辦法采用定額后付制的管理方式。定額標準費用分為基本醫療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分。參保人員在每次結算時應按規定交納個人自付的醫療費用；需基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金支付的醫療費用，由定點醫療機構記賬，向醫療保險經辦機構申報結算。 三、定點醫療機構必須嚴格執行衛生行政部門制定的疾病診療常規及相關規定，如在治療過程中發生意外，經鑒定為醫療事故的，其所有醫療費用由定點醫療機構自行承擔。 四、肝移植術后實施抗排異用藥的參保人員（不含異地安置人員），須在指定定點醫療機構（見附件4）范圍內選擇一家作為本人抗排異用藥的定點醫療機構，并按有關規定填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》，連同最后一次肝移植手術的醫院證明，報參保地區、縣醫療保險經辦機構審批。上述參保人員未進行審批或在選定抗排異用藥的定點醫療機構外發生的抗排異用藥費用，基本醫療保險基金不予支付。參加定額管理且同時合并其他特殊病的參保人員，須在選定抗排異用藥的定點醫療機構中進行其特殊病治療。 五、參保人員進入抗排異用藥定額管理的起始日期，為經參保地區、縣醫療保險經辦機構審批后首次發生門診抗排異用藥費用之日。實施肝移植手術住院當次發生的抗排異用藥費用，基本醫療保險基金不予支付。 六、本辦法所指的肝移植術后抗排異藥品，是指《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中“調節免疫功能藥”類別下的“免疫抑制藥”。 七、肝移植術后抗排異用藥定額標準
術后時間段 | 藥品定額標準（元/日） |
出院—90天 | 326 |
91—180天 | 261 |
181—360天 | 196 |
361—720天 | 163 |
721天以后 | 127 |
對超過定額標準使用的抗排異用藥費用，基本醫療保險基金不予支付。 八、本市基本醫療保險參保人員在指定定點醫療機構發生的抗排異用藥費用，按定額標準（實際發生額低于定額標準的按實際發生額）累計計入本人當年已發生的醫療費用總額中。參保人員在計算抗排異治療費用個人自付部分時，基本醫療保險統籌基金的自付比例降低2%，大額醫療互助基金的自付比例降低5%。定額標準與個人自付額之差由定點醫療機構記賬，向醫療保險經辦機構申報結算。 九、二次移植或多次移植的患者按照上述相關規定進行重新登記后再次納入定額管理范圍。 十、參保人員在一個自然年度內發生的醫療費用超出大額醫療互助資金最高支付限額的不適用此辦法。 十一、參加本市城鎮居民大病醫療保險的無保障老年人和無業居民參照此定額管理辦法執行，報銷比例及封頂線按城鎮居民大病醫療保險有關規定執行。 附件4： 肝移植術后抗排異用藥定額管理 試點定點醫療機構名單
編號 | 醫院名稱 |
1 | 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 |
2 | 中國人民解放軍第三〇九醫院 |
3 | 中國人民武裝警察部隊總醫院 |
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