初夏的5月是一個(gè)明媚的季節(jié)，天氣溫暖適宜，正當(dāng)母親節(jié)剛過(guò)去沒(méi)幾天，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心病房迎來(lái)了一個(gè)身形矮小，白發(fā)蒼蒼的老奶奶，住院?jiǎn)紊厦髅鲗懼靶墓δ懿蝗?，瓣膜性心臟病”幾個(gè)顯赫的大字?；颊呃夏棠探o人的第一感覺(jué)是雖有明顯的呼吸困難，但是非常健談，詢問(wèn)病史時(shí)頭腦清晰，對(duì)自己的病情了解非常清楚，說(shuō)起話來(lái)滔滔不絕，甚至需要醫(yī)護(hù)人員善意打斷，避免加重她的心衰。我的心中油然而生對(duì)這個(gè)80多歲耄耋之年老人的敬佩之情，她看似文化程度不高，但一看就是一個(gè)持家好手，她沒(méi)有被折磨數(shù)年的病痛打倒，而是很積極地配合醫(yī)生，希望能夠快速治愈疾病。

接下來(lái)我仔細(xì)詢問(wèn)她的病史，因“間斷胸痛、氣短6年余，再發(fā)2月，加重1周”入院，有較長(zhǎng)的高血壓病史，合并慢性腎功能不全近十年。在來(lái)朝陽(yáng)醫(yī)院前2個(gè)月，曾因病情有所加重，不能平臥，伴有咳嗽、咳痰、雙下肢水腫及頭暈、腹脹。曾在北京某心血管醫(yī)院就診，心臟超聲提示嚴(yán)重瓣膜病變，心衰嚴(yán)重。但因同時(shí)合并腎功能不全、肺部基礎(chǔ)疾患較重，嚴(yán)重貧血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，建議保守治療。

患者因是朝陽(yáng)醫(yī)院的老患者，自述從年輕時(shí)就在朝陽(yáng)醫(yī)院看病，非常信任朝陽(yáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力，就主動(dòng)要求轉(zhuǎn)至朝陽(yáng)醫(yī)院救治。在急診完成例行的各項(xiàng)檢查，很快找到癥結(jié)所在，老奶奶的主動(dòng)脈瓣存在嚴(yán)重狹窄，心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，并存在肺動(dòng)脈高壓，雙側(cè)大量胸腔積液。

確實(shí)對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并心衰的患者，每次病情加重都可能意味著患者在死亡線上徘徊，尤其是對(duì)于一個(gè)高齡、合并肺部、腎臟等多個(gè)器官異常的老年患者。近幾年朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心大力發(fā)展結(jié)構(gòu)心臟病的介入和微創(chuàng)外科治療，給結(jié)構(gòu)性心臟病，特別是嚴(yán)重瓣膜病變的老年患者帶來(lái)了福音和希望。因?yàn)橥@部分人群，到了疾病的中晚期，身體條件差，并不愿意接受相對(duì)創(chuàng)傷大的手術(shù)方案，從而錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)，造成了惡劣的后果，預(yù)期壽命明顯縮短。

入院后，老人在心臟監(jiān)護(hù)室各級(jí)醫(yī)師的努力下，積極藥物聯(lián)合應(yīng)用控制心衰，并雙側(cè)胸腔置管引流胸水。由于肺部感染較重，請(qǐng)多科會(huì)診有效控制感染。但多次向患者及家屬交代，重度主動(dòng)脈瓣膜狹窄的患者預(yù)后不佳，單純藥物治療效果和改善預(yù)后非常有限。但老奶奶始終對(duì)手術(shù)方案很難接受，重要原因是家庭經(jīng)濟(jì)困難，不能承受手術(shù)費(fèi)用。最后病區(qū)多個(gè)主任及副主任查房，了解到老人的家庭情況特殊，老人是家中的“頂梁柱”，一個(gè)女兒是大腦殘疾的弱智患者，還有個(gè)老伴也是腦梗等多種疾病纏身，平時(shí)生活幾乎不能自理。家庭的重任幾乎都?jí)涸谶@個(gè)弱小的老人身上，所以老人認(rèn)為不希望給本來(lái)脆弱的家庭背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且也擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，一旦手術(shù)不成功，她撒手人寰，就沒(méi)有人可以照顧這兩個(gè)幾乎沒(méi)有自理能力的親人。所以在住院初期，老人對(duì)手術(shù)是十分抗拒的，并曾一度情緒激動(dòng)，表示要是做手術(shù)，只能成功，不能失敗。我們也曾認(rèn)為老人有些刻薄，不通情達(dá)理，天下沒(méi)有百分百保證成功的手術(shù)，尤其是心臟科的高難手術(shù)，可謂刀尖上的芭蕾舞！

但是在住院第5天，老人病情突然惡化，晚上排便后突發(fā)胸悶喘憋，伴大汗，血壓飆升至220/90mmHg，心率極劇增快，肺部出現(xiàn)大量濕羅音伴哮鳴音，患者出現(xiàn)急性左心衰加重。值班醫(yī)生立即予以利尿，擴(kuò)血管藥物泵入，嗎啡鎮(zhèn)靜及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過(guò)1小時(shí)積極搶救，才轉(zhuǎn)危為安。這次病情的反復(fù)，仿佛給老人敲響了警鐘，她可能預(yù)感到死神的逼近，經(jīng)過(guò)心臟中心各級(jí)醫(yī)師多次看望老人，查房并慰問(wèn)她，站在老人和家屬的立場(chǎng)上，如親人般為老人的疾病后續(xù)康復(fù)考慮。全科組織疑難病例討論，心臟中心主任蘇丕雄，心內(nèi)科主任劉興鵬、副主任陳牧雷等各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，認(rèn)真研討老人的治療和手術(shù)方案。老人逐漸意識(shí)到，還是應(yīng)該積極配合醫(yī)生行手術(shù)治療，才有可能獲得重生，才有可能再次回到親人的懷抱。

術(shù)前充分評(píng)估病情，患者的確存在較復(fù)雜的合并癥。術(shù)前最高肌酐185ummol/l，NT-proBNP23428,提示患者是CKD 4期，腎功能基礎(chǔ)很差，心衰指標(biāo)嚴(yán)重升高，提示預(yù)后不佳。同時(shí)合并嚴(yán)重貧血和血小板減少癥，血液指標(biāo)包括血小板74*10^9/L，血色素8.6克。這對(duì)下一步指定手術(shù)方案，無(wú)疑都是增加了難度，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求和挑戰(zhàn)都是不言而喻的。但盡管如此，心臟中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)并沒(méi)有因此而退卻，反而迎難而上，希望幫助這個(gè)苦難的家庭度過(guò)難關(guān)，為這個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的老母親重新獲得新的希望。

經(jīng)和家屬充分的協(xié)商和溝通，導(dǎo)管室負(fù)責(zé)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）手術(shù)的醫(yī)生多次向家屬交代手術(shù)事宜及手術(shù)的簡(jiǎn)單過(guò)程和風(fēng)險(xiǎn)，患者和家屬終于達(dá)成一致，同意接受TAVR手術(shù)。此技術(shù)為近10余年發(fā)展迅速的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心已成功開展50余例，均取得良好效果?；颊咂骄挲g均為75-80歲左右，多合并身體其它系統(tǒng)疾患。TAVR手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)效果顯著，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，為外科中高危重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來(lái)了福音。

術(shù)前積極完善各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備和評(píng)估，通過(guò)多次行心臟超聲精密評(píng)估瓣膜手術(shù)的參數(shù)，并行三維CTA檢查，精準(zhǔn)評(píng)估瓣膜及比鄰結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)和參數(shù)，充分做好手術(shù)評(píng)估和準(zhǔn)備。爭(zhēng)取做到面面俱到，疏而不漏。由于老人還合并腎功能不全，每次檢查及術(shù)前和術(shù)后均要進(jìn)行水化預(yù)防腎功能的惡化，積極應(yīng)對(duì)心功能治療的調(diào)整。

心導(dǎo)管室徐立團(tuán)隊(duì)在行TAVR手術(shù)的同時(shí)，還為患者同臺(tái)解決了嚴(yán)重的冠脈病變，達(dá)到了事半功倍的效果，用時(shí)短短2個(gè)小時(shí)順利完成手術(shù)。手術(shù)過(guò)程非常順利，術(shù)后給患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及多方位的監(jiān)控，護(hù)理團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理?；颊哌€經(jīng)歷了應(yīng)激性潰瘍、假膜性腸炎、中度貧血、血小板減少等多種由于基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的病患，經(jīng)過(guò)積極應(yīng)對(duì)和治療，終于術(shù)后1周左右轉(zhuǎn)至心內(nèi)科病房繼續(xù)治療，并很快康復(fù)出院。目前患者門診隨訪良好，平時(shí)步行活動(dòng)未再發(fā)作呼吸困難不適。 

心臟中心堅(jiān)持內(nèi)外合一，患者利益至上，不放棄每一個(gè)救治的機(jī)會(huì)。尤其是心臟監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管室，普通病房各個(gè)部門全力配合，通力合作，為這位堅(jiān)強(qiáng)的老母親，重新燃起了新的希望，星星之火可以燎原，希望每一位辛勞的母親都能好人一生平安，這也是我們醫(yī)務(wù)工作者的美好心愿！

心臟中心 徐曉蓉