遇　　險

　　主動脈撕裂的疼痛刻畫在患者扭曲的臉上；病情進展的危急無聲地書寫在醫生的眉頭；患者家屬們的焦急與無助流露在驚愕的眼神中。

　　疼痛一次次加劇，心電監護嗒嗒作響，仿佛一顆炸彈的倒計時敲打著緊繃的神經，提醒著人們不幸可能隨時發生，催促著醫生將炸彈拆除。

　　患者罹患的“主動脈夾層動脈瘤”，就是這顆隨時能致人死命的炸彈。主動脈管壁發生病變而薄弱，發病時主動脈內的高壓由此將管壁撕開，血液涌入血管壁內外層之間，形成夾層內的假腔，所以也稱之為“主動脈夾層”。

　　臨　　危

　　每次心跳都不斷向假腔內加壓，將主動脈壁撕扯得面目全非，將夾層范圍不斷擴大，形成了這個薄如嬋翼、高壓、隨著心跳搏動的動脈瘤，一顆會隨時爆裂的炸彈。

　　這可不是可以慢慢等待治療機會的病種，這是較危重的心血管急癥。手術是有效的治療手段，要做；積極的準備是成功的保障，要快。單純藥物治療的早期死亡率較高，每增加一小時等待時間，手術死亡率增加。

　　應　　急

　　這可不是個禁得起耽擱的病種。所幸隨著我院臨床治療路徑的完善，急診科準確判斷處理、心臟超聲和增強CT迅速到位，年輕的患者得以在發病后最初的幾個小時之內確診收入心內科，并得到了充分的鎮痛降壓治療，為進一步的手術贏得了關鍵的時間。炸彈的時針第一次被撥慢了。

　　決　　策

　　手術的決策可是個不容疏忽和猶豫的過程。手術是有效的治療手段，有太多細節需要考慮。心臟外科蘇丕雄主任主持討論，全體醫生參與。大動脈置換手術，本就是大創傷、高風險、高難度的手術，而患者的I型病變，又是所有分型中病變范圍較廣、累及臟器較多的類型。

　　這可不是個常規的病例：夾層動脈瘤向近端撕裂，已經出現了嚴重的主動脈瓣反流，導致心功能不全，所以需要置換帶有主動脈瓣的人工血管；夾層動脈瘤向遠端撕裂，所以需要在降主動脈內置入支架；整個主動脈弓和分支累及，所以需要置換人工主動脈弓。這本來可以是三個獨立的大手術，這次要同期完成。

　　“帶瓣膜升主動脈置換+全主動脈弓置換+遠端支架植入術”就是規范有效的術式，也是目前大動脈手術中范圍大、難度高的手術。拆除炸彈的圖紙，畫好了。

　　備　　戰

　　手術的準備也不是件輕松的事情。心外科牽頭，各科室動員：麻醉科和手術室參與進來了，第一時間有了最好的手術間和精明強干的醫生護士；物資科參與進來了，手術中必需的人工瓣膜、人工血管和遠端主動脈支架，快速經過了登記審核手續；輸血科和超聲科參與進來了，手術用血和術中超聲隨時就位。拆除炸彈的用物齊備，人員就位。

　　臨　　敵

　　用物雖多，不敢有疏漏；風險雖大，不敢有退縮；時間雖緊，不敢有省略；身心疲憊，不敢有懈怠。所有醫務人員如臨大敵，這種氣氛一直延續到第二天。手術在次日清晨開始了，患者的推送搬運、動靜脈穿刺、麻醉誘導、氣管插管、手術開胸，操作環環相扣、有條不紊。心房、腋動脈插管，體外循環開始，心臟停止搏動，炸彈停下來了。

　　終于清晰地看到了炸彈的本來面目：薄薄膨脹、迂曲青紫的主動脈。

　　降　　溫

　　大動脈手術的核心要點有二：干凈無血的手術視野；外周器官的缺血保護。深低溫、停循環的體外循環技術，正是這種情況的不二選擇。

　　窗外春光融融像盛夏，室內寒氣習習似深秋。器官隨著體外循環，逐漸降溫至18oC以下，這是生命的禁區。只有在這種深低溫狀態下，才能盡量減少、甚至短暫停止血液循環，同時保障手術視野的干凈和生命器官的安全，使大血管手術成為可能。

　　安全通過的手段，就是快速敏捷地完成手術，減少相應的副損傷。

　　拆　　彈

　　核心步驟有條不紊地啟動。在室溫不足18℃的手術間，在浸滿冰水的心包腔內，在體外循環管道的縱橫盤踞之間，術者蘇丕雄主任和同事們以手腕和指尖的舞蹈引導著手術。

　　人體最粗大的動脈，從連接于心臟的主動脈瓣膜、到升主動脈、再到整個主動脈弓，將全部由人工瓣膜和人工血管替代。

　　撕裂的動脈被分離切除，人工血管置入，心臟和升主動脈縫合，升主動脈和冠狀動脈開口縫合，降主動脈支架置入，降主動脈和主動脈弓縫合，主動脈弓和三大分支縫合，升主動脈和主動脈弓縫合。

　　時間是生命的保障，快速精準的操作是時間的保障。終于，清冷的手術間中變溫水箱轟鳴，體外循環血溫提高，深低溫過程緩緩結束，生命體征慢慢出現。心電活動出現，心臟復跳、脫離體外循環，在場的所有人松了口氣。

　　終于又聽到了心電監護嗒嗒作響，但不再是炸彈的指針，而是生命的律動。

　　再接再厲

　　“主動脈夾層動脈瘤”這顆致命的炸彈被拆除，手術接近尾聲，但是隨后而來的風暴其實才剛剛開始，這是個不能暫停的不間斷戰斗。

　　疾病的影響、手術的創傷、體外循環和深低溫停循環（部分低流量）過程，都給機體帶來了災難般的病理生理改變。因此，術后的治療和康復過程，不但難度和風險絲毫不亞于手術本身，而且復雜性和多樣性甚至超過了手術過程。因為復蘇的時間和過程、難度和風險，憑經驗都難以預料。

　　循環和呼吸系統剛剛蘇醒，禁不起過度的負荷；血液系統經受了失血、低溫和成分破壞的三重打擊；免疫系統和神經系統，都剛剛從麻醉和冰凍狀態中解脫，功能的恢復過程完全無法預測。

　　群策群力

　　面對種種困難和危機，沒有停下來的空閑，需要一鼓作氣、再接再厲；面對多系統的問題，術后的全面支持治療，心外科醫生需要多學科的支持和援助。

　　麻醉科的強力支援，保證了外科治療的順利進行；而手術后的蘇醒、呼吸支持、腎功能治療、抗感染治療、血液保護和血液保護、心功能監測、肝損傷治療，問題一個個擺在眼前。外科ICU來了、呼吸科來了、感染科來了、腎內科來了、腎內科來了、血液科來了、消化內科來了，相關科室都在最需要的時候出現，帶來最有力的支持和最專業的意見。

　　經過十余晝夜的監護治療，患者完成了轉危為安的過程，依靠的不僅是心外科的精心用命，更是多學科的整體治療水平，是所有醫護人員的群策群力。

　　溫故知新

　　完成這樣的治療過程，需要時間和經驗的積累，而且一旦開始，就要力爭做到最好。心外科大動脈手術的發展，正是如此。

　　去年春天，同一時間，拆除炸彈的緊急警報曾第一次響起。

　　2012年四月初，周六晚8時許，急診科搶救室來電，37歲男性，高度懷疑“主動脈夾層動脈瘤”。值班的顧松醫生第一時間趕到，參與整個診斷治療過程。晚9時，初步的監護、鎮痛鎮靜、降壓降心率治療已經完成。晚10時，增強CT完成，明確診斷I型（DeBakey分型）主動脈夾層。晚11時，初步明確手術治療方案，積極術前準備。晚12時，患者入、CCU監護治療。第二天上午10時，手術準備、術前談話、家屬簽字結束，患者被送入手術室。

　　召之能來

　　“主動脈夾層”的炸彈還在嗒嗒作響，心臟外科全體動員，在周日的清晨應聲而動，從四處八方馳援而來。昨天值班的顧松醫生還留守病房，蘇丕雄主任從東城趕來了，劉巖主任醫師從亦莊趕來了，體外循環灌注師張云從海淀趕來了，主治醫師高杰從豐臺趕來了，住院醫師小郭從西城趕來了，術中應用的人工血管也緊急從外地調配而來，術中超聲到位了，緊急備血到位了。幾乎在同一時間，在最危急的時刻，全部趕到了朝陽醫院手術室，趕到了患者的身旁。

　　來之能戰

　　手術于上午11時開始。主動脈外科并不是朝陽醫院心外科所擅長的領域，雖然有過成功的經驗，但是開始后的每一步，都進行得就像第一次一樣小心，并且采取了最謹慎的方法，盡早通過體外循環逐漸降低體溫，讓心臟癱軟在心包的冰水中，讓炸彈停下來。

　　核心步驟開始。手術臺上的醫生屏息凝神，安靜得像是人體雕塑；手術操作的步驟不緊不慢，清晰得像是手術圖譜。手術室里，只聽見器械的聲響、機器的噪音和時間的流逝。九個小時過去，直到最后的步驟，醫生們的操作一如開始時的沉穩有力、精準確切。

　　戰之能勝

　　周日下午8點，患者進入心外ICU。生命體征平穩，新的問題又來了，心包縱隔有大量血性引流，即刻開胸探查止血。剛剛坐下來的醫生，再次投入戰斗。二次手術結束，患者進入心外ICU，已經是周一凌晨兩點，病情相對穩定之后，醫生們才在夜色中，相繼離開醫院。

　　術后的康復，是個特別揪心的過程。神志從無到有、從淡漠到譫妄、從煩躁到清醒；呼吸支持從有創到無創、從氣管插管到氣管切開、從輔助鍛煉到完全自主；腎臟功能從少尿到無尿，從無尿到少尿再到多尿，還經過了血濾治療；營養支持從鼻飼到靜脈，再到鼻飼，最后自主進食；免疫反應和血象，由高到低，最后正常；感染由輕而重，由細菌而真菌，到最后康復。每一步都有心外醫生的關注、相關科室的協助、心外ICU護士的護理和陪伴。

　　經歷了復雜曲折的監護治療和康復過程，全情投入的醫生，總有這種感覺：學到的經驗比經歷的波折多，得到的啟示比發現的困難多，收獲的愉悅比付出的辛苦多，需要努力去做的總比需要大聲說的多，需要治療的比已經治愈的病人多。

　　因此，心外蘇丕雄主任一再強調，大動脈意外發生時，一支高水平快響應的團隊的重要性。遭遇了許多驚心動魄，經歷了許多生死聚散，面對隨時可能出現的炸彈警報，需要的不僅是技術高超的拆彈專家，更是訓練有素的拆彈部隊。衷心希望這樣負責任的拆彈專家由十而百，這樣技術硬的拆彈部隊由百而千，這樣能受益的患者由千而萬。

（心臟中心 辛悅）