2025年1月9日下午，一位患者的家屬匆匆走進北京朝陽醫院的藥學門診。她手里緊握著一份為母親整理的用藥明細，急切地問道：“藥師您好，我母親今年71歲，患有狼瘡腎病、2型糖尿病和帶狀皰疹，在3家醫院就診，總共要服用20種藥物（18種口服藥+2種胰島素）。最近她因為睡眠不好，自己把艾司唑侖加到了每天2片，結果總是嗜睡、記憶力衰退，還感到下肢無力。您幫我看看，這些癥狀是不是藥物引起的？這么多藥一起吃，會不會有問題？”

初診，20種藥物背后的困擾

藥師安慰道：“別著急，我幫您仔細看看。老人家確實服用了不少藥物。最近嗜睡的原因，可能是同時服用了艾司唑侖和氨酚羥考酮，這兩種藥物合用可能導致嗜睡、呼吸抑制等嚴重問題。我建議您盡快讓母親停用艾司唑侖。”

患者家屬驚訝地說：“啊？多虧了您提醒，我回去就讓她停用。那您再看看，這些藥物一起吃還有什么問題嗎？”

藥師仔細查看后說道：“我注意到您母親正在服用碳酸鈣、骨化三醇、維生素D3和阿侖膦酸鈉來治療骨質疏松。這里有個問題：骨化三醇和維生素D3屬于重復用藥，因為維生素D3進入人體后，會轉化為骨化三醇，所以只需要保留骨化三醇就可以了，維生素D3可以停用。另外，阿侖膦酸鈉需要每周固定時間空腹服用空腹服用，用200ml溫開水送服，服藥后30分鐘內保持直立，避免躺臥，這樣可以減少對消化道的刺激。”

患者家屬感激地說：“原來是這樣。我母親長期臥床，我們都沒注意過這些細節。那她長期臥床，怎么預防血栓呢？”

藥師回答道：“老人家長期臥床確實有血栓風險。目前她已經在服用利伐沙班抗凝，建議餐中服用以提高藥效。同時，要鼓勵她每天適量活動，避免長期臥床，這樣也能降低血栓風險。”

藥師又補充了一些建議：“最后，建議每月監測一次他克莫司血藥濃度，確保用藥安全。如果記憶力減退的問題持續存在，可以到神經內科進一步檢查。”

復診，新問題新解答

2025年2月6日下午，這位患者的家屬再次來到藥學門診。

主管藥師為患者進行用藥咨詢

患者家屬說：“藥師您好，上次聽了您的建議，我母親停用了艾司唑侖，嗜睡和乏力的問題好多了！但最近她因為感染耶氏肺孢子肺炎，開始服用復方磺胺甲噁唑片，結果出現了惡心、便秘，還睡不著覺。您看我們該怎么辦？”

藥師耐心地解釋道：“復方磺胺甲噁唑片是治療耶氏肺孢子肺炎的一線藥物，建議根據臨床醫囑堅持用藥。為了減少胃腸道刺激，可以在餐后2小時服用；如果服藥后嘔吐，確認藥品已吐出后，可以在半小時內補服一次。另外，磺胺類藥物容易析出結晶，可能堵塞輸尿管，所以建議同時服用碳酸氫鈉片來預防。等磺胺減量到1片預防劑量時，就可以停用碳酸氫鈉了。”

患者家屬點頭表示明白，接著問道：“我母親現在每天服用5片醋酸潑尼松片，聽說激素減量有快慢之分，我們應該怎么減呢？”

藥師回答道：“激素減量需要遵醫囑逐步進行，不能突然停藥，否則可能會出現乏力、食欲減退、發熱等不良反應。建議您嚴格按照醫生的方案減量。”

患者家屬又問道：“好的。還有，我母親最近又睡不著了，艾司唑侖不能用了，還有什么藥可以用嗎？”

藥師建議道：“如果確實需要助眠，可以考慮使用短效藥物，比如右佐匹克隆片（0.5片至1片）或酒石酸唑吡坦片（0.5片至1片）。不過，最重要的是保持心情愉悅和規律作息。”

藥師又補充了一些建議：“關于便秘問題，結合您母親的糖尿病史，建議使用麻仁軟膠囊通便。另外，要鼓勵她適量進行康復運動，既能延緩肌肉萎縮，也能改善血液循環。如果血氧飽和度持續低于90%，一定要及時就醫。”

藥師的暖心提醒

用藥安全關乎健康，尤其是老年患者，往往需要同時服用多種藥物，更容易出現藥物相互作用和不良反應。北京朝陽醫院藥學門診，協助臨床幫助患者和家屬解決這些用藥難題。如果您或家人有類似的困擾，歡迎隨時來藥學門診咨詢，藥師將為您提供專業的用藥指導，守護您的健康。

小貼士：

1. 多種藥物同時服用時，務必咨詢藥師，避免藥物相互作用。

2. 長期臥床患者需注意預防血栓，適量活動很重要。

3. 用藥過程中出現不適，應及時就醫或咨詢藥師，切勿自行調整用藥。

希望這個故事能幫助更多人了解合理用藥的重要性，也讓更多人感受到藥學門診的價值。

藥事部