直腸中、上段腫瘤的治療一直是一個難題。經纖維內鏡切除手術只能對較表淺病變進行黏膜或黏膜下切除（ESR或ESD），切除的組織破碎不完整，不能實施腸壁全層切除。傳統的經肛門手術只能對距離肛門6cm以內的病變進行治療。中上段直腸病變距離肛門較遠，已經超越了傳統經肛門手術的極限。面對這種尷尬的局面，有些患者不得不接受腹腔鏡輔助或開腹直腸切除手術。這種手術創傷大，手術并發癥的機率、住院花費相應也較高，患者的恢復時間和住院時間較長。

　　經肛門微創手術的出現無疑是這類患者的福音，這是專門為直腸6-18cm范圍內包括早期癌在內的腫瘤量身定制的一種新型微創手術方式。具有創傷小、住院時間短、花費低、療效確切的巨大優勢。而且能夠最大限度地保留肛門功能。

　　普外科自2012年5月引進經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery, TEM）系統，已經成功為15例直腸中上段腫瘤的患者完成經肛門內鏡微創手術治療，結果非常滿意。近日又為2例無法經TEM手術的患者實施了經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery, TAMIS），效果良好。

　　經肛門內鏡微創手術（TEM）通過一種特殊設計的直腸鏡，結合高質量的視覺系統和壓力調節充吸氣裝置，使用各式特殊的內鏡器材包括組織抓鉗、剪刀、針狀電凝器等，通過操作孔進行手術操作。成像系統可以提供高清立體圖像，并可連接圖像監視系統。充氣和壓力調節系統以CO2持續充氣動態保持較低壓力擴張直腸，使直腸及病灶充分暴露。因此，TEM將內鏡、腹腔鏡和微創手術三種較先進技術集于一身。

　　TEM系統技術成熟，用于直腸中上段腫瘤的局部切除具有不可替代的優勢。但是TEM需要專門的直腸內鏡和充氣系統來建立操作空間，以及能夠通過操作孔放入的專門器械，限制了此項手術的廣泛應用。為了具備操作空間，直腸鏡的鏡筒直徑較粗（4cm），在國人中很難深入達到距離肛門12cm以上。近年來國外出現了另外一種經肛門手術成為對TEM有力的補充，即經肛門微創手術（TAMIS）。TAMIS是在單切口腹腔鏡手術（single incision laparoscopic surgery, SILS）技術基礎上發展來的一種直腸腫瘤微創切除手術。TAMIS最大的特點就是無需專門設備，可以使用常規的腹腔鏡設備和器械。一些外科醫生使用專門為單孔腹腔鏡量身定做的多器械通路裝置（SILSTMPORT）取代TEM的肛門內鏡及套管，另一些外科醫生采用環形擴肛器結合傷口牽開保護器以及外科手套建立通路（Glove Port）。后者更加經濟和方便。由于TAMIS不再受到專門直腸鏡和器械的限制，能夠治療的病變范圍和適應癥更廣。

　　我院普外科在國內施行了外科手套通路經肛門微創手術（Glove-Port TAMIS）這一手術方式。1例家族結腸息肉病患者，切除了遍布直腸20枚直徑5-10mm的息肉，手術用時短，術后恢復順利。隨后對1例距離肛緣11cm T1期直腸癌患者實行全層切除縫合術，術后未出現并發癥。2例患者均于術后第2天出院。

　　經肛門或肛門內鏡微創手術（TEM或TAMIS）不但可以用于治療直腸良性腫瘤、早期直腸癌（T1期）、黏膜下腫瘤，還可以用于全身合并癥較多無法耐受大手術的進展期直腸癌（T2、T3期），以及直腸狹窄、吻合口瘺、直腸陰道瘺等疾病的治療。經肛門微創手術的安全性、有效性已經被多項研究和我們的經驗證實。

　　近年來腹腔鏡微創手術逐漸向經自然孔道內鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）發展，國外也已經有TEM直腸癌根治切除手術的個案報道。不斷前進中的普外科會迎接挑戰，進一步開展經肛門微創直腸癌根治性切除術。

高志剛 魏廣輝