護理安全是護理工作的重心，為確保護理質量，把安全意識貫穿于護理工作，嚴防護理差錯事故的發生，我院護理部從今年5月開始對全院護士長進行了系列培訓，將科學的管理工具應用于臨床護理管理工作中。魚骨圖是多種科學管理工具之一。

　　魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法,是一種透過現象看本質的分析法。它可以幫助我們找出引起問題發生的根本原因。護理不良事件的發生與多種因素相關，用魚骨圖對護理不良事件進行歸納分析可以辨別導致問題發生的所有原因，并從中找出根本問題及原因，從不同層面（人、環境、制度、材料等）進行綜合分析。

　　8月份發生的6起護理不良事件，各科室運用魚骨圖分析法對所發生的護理不良事件進行了分析。通過分析找出問題的根本原因，護士長從最直接的原因入手，制定出的防范措施可行、具體、易于落實。

　　護理安全是實現優質護理質量的關鍵，應用魚骨圖分析法旨在確保患者的安全，增強全院護理人員的護理安全意識，降低護理不良事件的發生率，從而促進護理質量的持續改進。魚骨圖分析法使我院的護理不良事件管理趨向規范化和科學化。

　　 耳鼻喉科：王宏艷 護理部：游兆媛