“我們聽從醫生的安排，接受手術治療。請您盡力救活我們的父親，我們愿意承擔一切風險。”片刻之前，憂慮還寫滿了患者老孫一雙兒女的臉，是心臟外科醫生一番詳盡的分析讓他們再次有了希望和放手一搏的決絕和勇氣。蘇丕雄主任最后告訴他們：“嚴重的心內膜感染引起了瓣膜損傷，導致心衰和全身情況衰竭。我們要用手術，讓心臟突破感染的包圍。”

　　　　診　斷

　　患者老孫，男，58歲，在入院前十天出現發熱和喘憋、不能平臥、咳泡沫痰等心衰癥狀。原本就十分瘦弱的他，一年來已經飽受脊柱結核的折磨，此時精神和一般情況更是急轉直下。入院后控制心衰的同時，超聲科吳雅峰副主任的心臟彩超最先給出了重要的提示：“心臟主動脈瓣和二尖瓣多發異常回聲，考慮贅生物形成，導致二尖瓣和主動脈瓣重度返流”。——感染性心內膜炎！

　　感染性心內膜炎，是微生物引起的心內膜感染，最常見的感染位置就是二尖瓣。正是它，可以解釋老孫的所有癥狀。細菌附著在心臟瓣膜上迅速繁殖，產生的贅生物，可以嚴重破壞瓣膜的完整性和功能引起心臟衰竭，在高速血流的沖擊之下還會脫落引起其他部位栓塞和感染，同時存在的全身感染也會產生嚴重的菌血癥和敗血癥。患者老孫就已經出現了嚴重的多器官功能衰竭，包括心功能衰竭、腎功能不全、呼吸功能衰竭，同時還伴有肺部感染、2型糖尿病、低蛋白血癥和全身衰弱的表現。



　　　　控　制

　　病情緊急，來勢兇猛，患者的生命已經處在心內膜感染的重重包圍之中，救治刻不容緩。在確診的同時，治療已經迅速全面展開了，心臟中心迅速組織了包括心臟內、外科、呼吸與危重癥醫學科、感染與臨床微生物科在內的多科專家會診，心臟中心的楊新春、張麟、王樂豐和蘇丕雄主任、呼吸科的童朝暉和曹彬主任都認為，有外科手術的指征，但是要先行保護心臟功能、抗感染和支持治療，并給出了針對性意見。治療一經實施，CCU病房里老孫的病情竟然在兩天內就得到了初步控制，無論體溫、血象，還是心衰癥狀、精神和一般情況開始穩定甚至略有好轉，為進一步的治療爭取了有利的條件和寶貴的準備時間。

　　隨著病情變化，老孫的兒女喜形于色，但是醫生們知道治療和考驗才剛剛開始。王樂豐主任冒著風險為患者安排了冠脈造影，確診冠心病，前降支存在嚴重病變。超聲科吳雅峰副主任再次來到床邊進行心臟彩超檢查。果然，贅生物還在，二尖瓣和主動脈瓣重度返流。瓣膜上令人憎惡的小團塊還在時刻侵害著心臟、威脅著生命，隨時可能再次卷土重來，讓初步治療的成果消失不在，怎么辦？

決策

心臟外科蘇丕雄主任和全科醫生討論認為：此刻如果不及時采取外科手術糾正瓣膜病變，心臟功能很快就會進一步下降，心源性休克一旦出現，死亡風險驟增，還可能有贅生物栓塞和全身感染加重；患者還合并冠心病，會因為心肌缺血直接影響患者生命安全，需要在瓣膜手術的同時進行冠脈搭橋。但是瓣膜置換和冠脈搭橋手術要在目前患者的多器官衰竭、全身衰弱、多處感染的情況下進行，其難度和風險可想而知，然而心外科的團隊有能力也有信心完成這臺手術。

　　治療方案已定，老孫的家屬卻開始猶豫不決。兇險的疾病和手術的風險、對心臟手術的恐懼讓他們進退兩難。一天內家屬跑了三家大型專科醫院，幾位專家都認為需要手術，但是因風險過大而拒絕手術。心外科醫生又再次為他們分析了病情和治療策略，他們還看到了一位同樣因為心內膜炎在半個月前接受瓣膜置換目前正在床旁康復訓練的病友。終于，老孫和家屬打消了疑慮。



　　　　突　圍

　　決戰時刻來臨了。手術日。手術室外，老孫的兒女在焦慮地徘徊等待；手術室內，麻醉科、手術室和心外科的醫生護士嚴陣以待，密切配合。因患者心功能極差，只能在半臥位下接受麻醉。麻醉科岳云主任和吳安石副主任親自到場實施麻醉。手術開始了，麻醉、消毒鋪巾、開胸、獲取乳內動脈、建立體外循環，所有步驟銜接流暢、有條不紊地進行。體外循環下阻斷升主動脈、灌注停跳液，心臟緩緩地停止了跳動，打開心臟，終于看到了瓣膜，也看到了附著在上面的灰白色贅生物，病變比預計得更重，二尖瓣和主動脈瓣都受到嚴重損害難以修復。屏息凝神，細膩流暢的手術過后，病變的兩個瓣膜都被切除了，再也沒有感染和破壞的痕跡，兩枚人工瓣膜被植入并嚴密縫合。切口被完全關閉時，體溫在逐漸恢復，心臟仍然軟軟的沒有動靜，所有人都在等待，蘇主任還在沉著地進行冠狀動脈搭橋。精密吻合完畢，溫熱的血液再次灌注，心臟在128分鐘以后再次出現了心電和收縮，體溫和血壓逐漸恢復。患者家屬終于見到了一襲綠袍、手捧標本袋、面帶一絲微笑的蘇主任，就在他們聞訊歡欣鼓舞時，已經奮戰六個多小時的醫生們正在包扎傷口。

　　手術后，心臟外科監護室的醫生、護士和老孫一起度過了低心排、高熱、急性腎衰、肺部感染、呼吸障礙、營養不良、氣管切開、肢體鍛煉等種種難關。雖然依舊瘦弱憔悴，但是老孫已經和兒女在普通病房里說笑了，他總念叨要為所有的醫生護士寫一首詩。而對于我們，家屬臉上的笑容和老孫眼睛里的贊美是最高的褒獎。



　　　　　　　　　（心臟中心 辛 悅 ）