通知公告

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院新冠病毒感染診療方案（試行第二版）

發布時間：2023-01-05 瀏覽次數：

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為了貫徹落實國務院聯防聯控機制關于進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知要求，優化醫院新型冠狀病毒感染救治工作，在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎上，結合醫院具體情況，本著兼顧患者基礎疾病與新冠感染診治的需求，制訂北京朝陽醫院新冠病毒感染診療方案（試行第二版）。

一、臨床特點

（一）臨床表現

潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天。

以發熱、干咳、乏力為主要表現。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統受累及肢端缺血性壞死等表現。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。

輕型患者可表現為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現為中低度發熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。

多數患者預后良好，少數患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人群。

兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為反應差、呼吸急促。極少數兒童可有多系統炎癥綜合征（MIS-C），類似川崎病或不典型川崎病表現、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發生于恢復期。主要表現為發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發生，病情可在短期內急劇惡化。

（二）實驗室檢查

1.一般檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。
2.病原學及血清學檢查

（1）病原學檢查:采用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規范采集標本，標本采集后盡快送檢。

（2）快速抗原檢測：一般15-20分鐘即可出結果。但因為會有一些干擾的存在而出現假陽性，方法學上的特異性達不到100%。所以，抗原檢測結果不可替代核酸檢測結果。

3.胸部影像學

早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。

二、診斷

（一）診斷原則

根據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等綜合分析，做出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準，可結合新冠病毒抗原檢測和胸部CT影像學綜合判斷。

（二）臨床表現
1.發熱和（或）呼吸道癥狀等新冠病毒感染相關臨床表現；

2.具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；

3.發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。

三、鑒別診斷

（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑診病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重 PCR 核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。發熱門診可視具體情況進行流感抗原檢測。

（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

（四）兒童患者出現皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。

四、臨床分型

五、重型/危重型高危人群

（一）大于60歲老年人

（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者

（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）

（四）肥胖（體質指數≥30）

（五）晚期妊娠和圍產期女性

（六）重度吸煙者

六、重型/危重型早期預警指標

（一）成人

有以下指標變化應警惕病情惡化

1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重

2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數)惡化或乳酸進行性升高

3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升

4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高

5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展

（二）兒童

1.呼吸頻率增快

2.精神反應差、嗜睡

3.乳酸進行性升高

4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高

5.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展

6.有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒

七、治療

（一）治療場地

普通型和部分重型患者在病房救治，病情進展的重型患者和危重型患者收入重癥監護室救治。

（二）一般治療方案

1.臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養攝入；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。

2.密切監測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。

3.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。可行炎癥因子檢測。住院患者入院當天和出院當天均需行鼻咽拭子/口咽拭子新冠病毒核酸檢測，危重患者每3天行新冠病毒核酸檢測；病程中視病情變化決定是否行新冠核酸檢測。

4.根據病情給予規范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

（三）抗病毒治療

1.奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid），適用人群為發病5天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mg奈瑪特韋與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續服用5天。

Paxlovid服用注意事項：

①此藥可與食物同服，也可不與食物同服。片劑需整片吞服，不得咀嚼、掰開或壓碎。奈瑪特韋必須與利托那韋同服。如不與利托那韋同服，奈瑪特韋的血漿水平可能不足以達到所需的治療效果。若患者漏服一劑本品但未超過通常服藥時間的8小時，則應盡快補服并按照正常的給藥方案繼續用藥。如果患者漏服且超過8小時，患者不應補服漏服的劑量，而應按照規定的時間服用下一劑量。不應為彌補漏服的劑量而服用雙倍劑量。

②肝腎功能不全者劑量調整

腎損傷：輕度腎損傷患者(eGFR≥60至<90mL/min)無需調整劑量。中度腎損傷患者(eGFR≥30至<60mL/min)中，應將本品的劑量減少至奈瑪特韋/利托那韋150 mg/100 mg，每12小時一次，持續5天，以避免過度暴露。重度腎損傷(eGFR<30mL/min)患者不應使用本品，包括血液透析下的終末期腎病。

肝損傷：輕度(Child Pugh A級)或中度(Child-Pugh B級)肝損傷患者無需調整本品劑量。重度肝損傷患者不應使用本品。

③特殊人群用藥

孕婦不建議使用：尚無妊娠期間使用本品的數據，因而不了解藥物相關不良發育結局的風險；育齡女性在本品治療期間以及本品治療結束后7天應避免懷孕。

哺乳期不建議使用：目前尚無哺乳期使用本品的數據。

有生育計劃者不建議使用：尚無關于本品或單獨使用利托那韋對生育力影響的人體數據。

目前不建議對老年患者進行劑量調整。

半乳糖不耐受者禁用：患有半乳糖不耐受、總乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕見遺傳性疾病的患者應禁用本品。

④藥物相互作用：較多，見附表1-16

低劑量的利托那韋對CYP3A4/5有很強的抑制作用，對CYP2D6也有較小程度的抑制。利托那韋也可以誘導CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19以及葡萄糖醛酸轉移酶。由于誘導過程緩慢(即通常在誘導劑啟動后10-15天)，奈瑪特韋/利托那韋由于其療程較短，預計不會作為誘導劑引起顯著的DDI。70% - 90%的CYP3A4抑制在停藥2-3天內消失，抑制解除的時間取決于患者的年齡等因素，因此，對于特殊人群，如老年人，可能需要更長的時間來消除利托那韋的抑制作用。

2.阿茲夫定用于治療普通型新型冠狀病毒肺炎成年患者。用法：5Mg每天1次，連續服用7天。

注意：不建議Paxlovid和阿茲夫定聯合用藥。

（四）免疫治療

1.糖皮質激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型患者，酌情短期內（不超過 10日）使用糖皮質激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。

2.巴瑞替尼。可與糖皮質激素聯合治療新冠肺炎重癥患者。用法為4mg qd空腹服用，連用14天或直至出院。禁忌癥包括嚴重感染、活動性結核、惡性腫瘤、靜脈血栓。

3.托珠單抗。適用于接受全身糖皮質激素治療并需要氧療或機械通氣的成人新冠肺炎患者。單次靜脈輸注8mg/kg 60分鐘，最大劑量為800mg。如果第一次給藥后臨床癥狀或體征惡化或沒有改善，可以再輸注一次相同劑量。兩次輸液之間應至少間隔8小時。

（五）抗凝治療

用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。

（六）俯臥位治療

具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應當給予規范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。

（七）心理干預

患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。

（八）重型、危重型支持治療

1.治療原則:在上述治療的基礎上，積極防治并發癥,治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持:

（1）鼻導管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于300 mmHg 的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1～2 小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

（2）經鼻高流量氧療或無創通氣

PaO2/FiO2低于200mmHg應給予經鼻高流量氧療(HFNC) 或無創通氣(NIV)。HFNC或 NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大12小時。

部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間(1～2小時)治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。

（3）有創機械通氣

一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管,實施有創機械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指征，而應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管,帶來的危害可能更大。

早期恰當的有創機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創機械通氣FiO2 高于50%時,可采用肺復張治療，并根據肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導致氣壓傷。

（4）氣道管理

加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療,如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學穩定的情況下,盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。

（5）體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO啟動時機。在最優的機械通氣條件下（FiO2≥ 80%,潮氣量為 6ml/kg 理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌癥），保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施 ECMO:

①PaO2/FiO2＜50mmHg 超過 3小時；

②PaO2/FiO2＜80mmHg 超過 6小時；

③動脈血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超過6小時,且呼吸頻率＞35 次/分；

④呼吸頻率＞35 次/分時，動脈血 pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。

符合 ECMO 指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動 ECMO 治療，避免延誤時機，導致患者預后不良。

ECMO 模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式 ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出現頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式 ECMO（VAV-ECMO）。實施 ECMO 后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量＜4～6ml/kg 理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，FiO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯臥位通氣。

兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應適當放寬；不推薦常規應用肺復張。

1.循環支持:危重型患者可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監測。

2.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸堿平衡。連續性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

3.兒童多系統炎癥綜合征（MIS-C）:治療原則是多學科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉時加用甲潑尼龍 1～2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應用大劑甲潑尼龍沖擊（10～30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。

4.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮產為首選。

5.營養支持：應加強營養風險評估，首選腸內營養，保證熱量 25～30 千卡/kg/日、蛋白質＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養。可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。

（九）中醫治療

1.無癥狀感染者用方：

組成：霍香10克金銀花15克連翹15克黃芩10克炒蒼術10克貫眾12克北柴胡10克生甘草6克。

功能主治：祛風清熱，化濕理氣。用于新冠病毒感染無癥狀者。

每付藥煎取400毫升，分裝二袋，每日二次口服，每次200毫升。

2.退熱方

組成: 金銀花15克連翹15克北柴胡10克黃芩10克蒼術12克藿香10克牛蒡子8克茯苓15克蘇梗8克杏仁6克片姜黃10克羌活10克。

功能主治:祛風清熱，化濕解毒。用于風熱濕毒郁結。癥見發熱，咽痛，身痛，惡心，納少，咳嗽痰少。舌紅或淡暗，苔黃膩，脈滑或數，流感初起見上述癥狀者。

每付藥煎取400毫升，分裝四袋，每日四次，每次一袋。溫熱后服用。

3．清肺解毒止咳湯

組成：炙麻黃6克生石膏30克北柴胡15克黃芩10克麩炒蒼術15克馬鞭草30克廣藿香10克生甘草6克白前10克百部10克防風10克。

功能主治：清熱解毒，宣肺止咳。用于邪熱壅肺證。癥見發熱，咽癢，咳嗽，痰少或咳黃痰，胸悶氣促。舌紅，苔黃，脈滑數。流感見上述證候者。

每付藥煎取400毫升，分裝四袋，每日四次，每次一袋。溫熱后服用。

（十）早期康復。

重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。

八、護理

根據患者病情，明確護理重點并做好基礎護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態，重點監測血氧飽和度。危重癥患者24 小時持續心電監測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位,預防壓力性損傷。按護理規范做好無創機械通氣、有創機械通氣、人工氣道及俯臥位通氣、鎮靜鎮痛、ECMO治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。

九、患者住院期間檢查、透析、手術規定

應綜合考慮住院患者基礎疾病救治與疫情防控要求，對于急危重癥以及其他特殊患者的檢查、透析、手術，醫院開辟綠色通道，確保患者的及時救治（請各醫技科室、透析室及手術室制訂相應預案）

十、患者出院管理

出院標準

1.體溫恢復正常 3 天以上；

2.呼吸道癥狀明顯好轉；

3.合并新冠病毒感染的患者，若基礎病治療已符合出院標準，可安排出院；

4.患者可于出院后1月左右復查胸部影像學。

十一、轉運原則

按照國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制醫療救治組印發的《新型冠狀病毒感染者轉運工作方案（第二版）》執行。

十二、醫療機構內感染預防與控制

嚴格按照國家衛生健康委印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第三版）》的要求執行。