2020年12月28日，由我院護理不良事件管理小組策劃組織的護理不良事件案例分享會在B樓十三層會議室舉辦。全院本部各大科及西院區共30余名護士參加了此次活動。

會議由護理不良事件管理小組組長劉小娟主持。她首先對舉辦此次活動的初衷進行了介紹。她強調，不良事件的發生不需要回避，關鍵在于找出真因，以此為鑒，并努力改進現狀，讓以后的護理環境更安全，并對2020年度護理不良事件工作進行了總結，凝練出：強意識、重檢查、正流程、多關注的工作思路。

接下來，我院傷口護理專家、普外科護士長朱小萍老師結合新版指南就壓力性損傷的預防及護理的相關知識進行了解讀；護理部宋林燕老師結合本年度跌倒發生例數相對較多的特點，通過對加拿大安大略注冊護士協會2017年《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》臨床實踐指南的解讀，從臨床實踐、教育、組織政策三個層面，強化風險識別和干預措施。

來自不同科室的護士長代表分享了四個真實案例。急診科孫衛楠分享了一例用藥錯誤的案例，對錯誤發生相關的各個環節進行了剖析，強調不良事件的管理目的不是責怪某個人，而是改善系統問題，并最終以信息系統流程改變為切入點圓滿解決問題。呼吸四病區吳旭分享一例跌倒的案例，提示大家根據科室不同病人的特點選擇適合的跌倒風險評估量表，并針對跌倒發生的重點位置進行環境改造，衛生間全部安裝呼叫器。手術室董瑤分享了4例醫用黏膠相關性皮膚損傷，將日常關注較少的問題，鮮活地擺在了大家面前，并通過系統的知識介紹、生動的實驗結果，給予大家解決此類問題的具體措施。西院區疝和腹壁外科分享了一例尿管脫出的案例，從醫護溝通、護士宣教護患溝通方面做了深入的分析和改進，提示大家臨床工作中溝通的重要性。

最后，劉小娟老師在總結中強調，不良事件的管理一定是一個系統問題，鼓勵無責罰上報，即是對不良事件的開放的態度。通過對不良事件的分析和整改，修正工作流程，規避關鍵環節風險，以后的工作才能越來越安全。

護理部